考虑到医保资金监管数据量大、专业性高，检察机关利用大数据模型，发现保险诈骗、违反公益性案件线索。
11月6日，最高人民检察院公布公益诉讼中运用大数据法律监督模式典型办案案例，“天津市人民检察院第一分院关于医疗保险基金履行监督职责监督公益行政诉讼案”入选。
事件称，医保基金是国家专项基金，一些不法分子利用医保基金监管漏洞实施非法保险诈骗。医院管理人员、医生、投保人、药品经销商等串通一气，利用其资质作为门诊特定疾病利用健康保险（以下简称健康保险专业）在定点医院、药店大量开处方、倒卖药品，并通过发放健康保险卡（简单传递健康保险卡，不进行实际诊断、治疗）进行保险诈骗的行为。医保基金遭受巨大损失，国家利益受到损害。
据最高人民检察院消息，2023年12月，天津市人民检察院第一分院在履行职责过程中，发现一起涉及医保基金监管的公益诉讼案件线索。办案团队应用假冒偏瘫保险诈骗、互联网医院保险诈骗、治安诈骗等大数据模型，通过该市刑侦部门研发的假冒乌罗，排除了多家医院涉嫌保险诈骗的线索，并识别出假冒保险诈骗的线索。首次明确医保基金受损的普遍性和严重性。他利用数据编制了保险欺诈标准，并发现了健康保险监管方面的漏洞。根据医保基金监管相关法律规定，该案于2024年4月开始立案侦查。
立案后，天津市人民检察院一科结合大数据反映的问题，有针对性地收集执法行政检查文书等证据。刑事检察局开发的大数据模型与天津市审计局掌握的数据资源进行了有效整合，更新了lto模型功能，形成了从“假性偏瘫到保险诈骗”、“集体诈骗”的更加全面的大数据法律监管模式。
假偏瘫保险诈骗监测模型受到相关医疗机构的高度重视以偏瘫患者故事和检查结果为筛选规则，获取医保信息平台上偏瘫患者的身份识别、治疗和缴费数据，对比偏瘫患者入院日期和身份识别日期。查找无身份识别患者上一年住院记录、无住院或影像登记记录且影像报告时间小于或等于识别日期的数据。上次。这些数据不符合偏瘫病理机制和治疗的常识，可能会被认为是有关偏瘫的错误线索。
“团险诈骗”监管模式是根据该类保险诈骗的特殊犯罪模式而提出的。在医保信息平台搜索参保人门诊挂号、缴费数据，以参保人姓名、门诊挂号时间为关键词提取注册明显过多的案例（例如，平均每月 10 个或更多）。通过对参保人的详细挂号数据进行配对比对，对同日、相似时间在同一定点医疗机构挂号的不同参保人的异常数据进行分组，发现了多个参保人长时间集体挂号、大量开药等不符合正常就医模式的保险诈骗线索。
天津市人民检察院第一分院运用上述模式，查获涉嫌偏瘫相关转移注意力案件217起，涉嫌保险诈骗团伙案件236起，团伙案件151起。 7人涉医保理赔金额超1.6亿元 查明智能大数据监控、引入标准化监管体系等问题m，并提供了有力的证据来支持诉讼的可诉性。同时，有效查明隐藏在数据背后的医生超处方用药、精神药品非法处方等深层次问题，扩大案件处理范围。会诊过程中，办案小组审时度势，提出大数据法律监督模式，进一步加强法律解释，鼓励依法履职。
2024年7月，天津市人民检察院第一分院依据《中华人民共和国行政诉讼法》、《医疗保障资金使用监督管理条例》等法律规定，向天津市医疗保险局提出程序建议，建议对保险诈骗线索进行核查、调查，并依法查处。对社会医疗机构和特殊参保人员实行特殊管理。完善数据监测模式，引入协同学科体系。天津市人民检察院第一分队将监管模式发现的诈骗保险线索移送天津市医保局查处。保监局天津德克士开发检察推动医保资金智能监管优化。率先将大数据法律监管模式应用于医保信息管理平台。
2024年9月，天津市医保局依法完全改正，并向检方书面答辩。经过跟踪调查，天津市医保局开展打击诈骗、骗保专项行动，完成了保险溯源等36项整改措施。全面开展医保药品、医保面缴、医保缴费资格审核等工作，持续推动《天津市进一步加强医保监管行动方案》等多部门、8项长效整改措施有序落实。 “深化融资，综合整治。”同年10月，天津市人民检察院第一分院决定结案。截至2025年7月末，医保部门减少违规收取医保费用6.29亿元以上，追回医保资金3.15亿元以上，医保与公安联合提起诉讼427件，对738人采取强制措施，有效遏制了保险诈骗行为的发生。
最高人民检察院在解释本案的典型意义时表示：医保基金监管专业性强、复杂性强。鉴于信息量大、专业性高，税务机关深知如何利用大数据理念，积极开发和运用大数据法律监管模式，准确发现损害公共福利的后果，精准界定失职行为。通过有效捕捉数据背后隐藏的深层次问题，“用数据思考”“用数据说话”，可以有效提高案件处理的广度和深度，提高监管质量和效率，通过公益程序诉讼推动医保资金监管水平的提高，更好地保障医保资金安全规范使用，切实保障医保资金安全。
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